Žádost o příspěvek pro fyzické osoby (samoživitele) – PROJEKT 3×3 – OSVČ

Formulář PROJEKT 3x3

Kompletní vyplnění žádosti je nezbytné k dalšímu posouzení nadačním fondem

ŽADATEL NESMÍ BÝT V INSOLVENČNÍM ŘÍZENÍ
NA ŽADATEL NESMÍ BÝT VEDENA EXEKUCE
ŽADATELE MUSÍ DOPORUČIT GARANT (viz dále)

Všechny položky jsou povinné

Jméno a příjmení

* Jméno * Příjmení

Trvalé bydliště

* Kraj * Okres * Ulice * Číslo orientační a popisné * Město * PSČ Kontaktní adresa odlišnápokud je adresa odlišná od trvalého bydliště, vypište * Kontaktní telefonpokud telefon nemáte, uveďte telefon na jinou kontaktní osobu * Kontaktní email * Datum narození * Zaměstnání

Počet dalších osob žijících ve společné domácnosti

* Dospělé osobyčíslo * Dětičíslo

Děti žijící ve společné domácnosti

1. dítě

* Jméno a příjmení dítěte * Věk * Zdravotní stav

2. dítě

Jméno a příjmení dítěte Věk Zdravotní stav

3. dítě

Jméno a příjmení dítěte Věk Zdravotní stav

4. dítě

Jméno a příjmení dítěte Věk Zdravotní stav

Popis mimořádné situace

* Popište prosím rodinnou situaci před a po vyhlášení nouzového stavu v ČR, změny ohledně zaměstnání, příjmů a výdajů, účel příspěvku

Informace o zaměstnání žadatele za posledních 12 měsíců

1.

* Od - do * Zaměstnavatel / OSVČ * Pozice

2.

Od - do Zaměstnavatel / OSVČ Pozice

3.

Od - do Zaměstnavatel / OSVČ Pozice

4.

Od - do Zaměstnavatel / OSVČ Pozice

K zaevidování a posouzení žádosti je nutné neprodleně zaslat tyto požadované dokumenty

Dokumenty naskenujte do počítače nebo vyfoťte na telefon (v malé velikosti) a uložte v počítači, a následně po vyplnění vložte do této žádosti

* a) kopii platného občanského průkazu žadatele (přední i zadní strana) * b) doklad o ošetřovném s datem nejdříve od 11. 3. 2020V případě, že nemáte ošetřovné, je potřeba doložit rodný list dítěte) * c) smlouva s bankou o vedení účtu nebo výpis z bankovního účtu (prokazují majitelství účtu) * d) doložení příjmu všech osob ve společné domácnosti před vyhlášením nouzového stavuvčetně rozhodnutí o přiznaných dávkách nebo o podpoře v nezaměstnanosti, popř. rozhodnutí o rodičovském příspěvku) * e) doložení příjmů všech osob ve společné domácnosti po vyhlášení nouzového stavuVčetně dokladu o ošetřovném s datem nejdříve od 11. 3. 2020, dokladu od zaměstnavatele o zkráceném úvazku či nemožnosti výkonu práce z důvodu vládních opatřeních atd. * f) doložení příjmu u zaměstnaneckého poměru: výplatní pásky dva měsíce zpětně(leden, únor 2020) * g) u OSVČ živnostenský list * h) doložení příjmu OSVČ: Doklad o výši čtvrtletního příjmu (za 4Q 2019) nebo Daňové přiznání za rok 2019; ve výjimečných případech Daňové přiznání za rok 2018

Kompletní dokumenty je potřeba zaslat spolu se žádostí. Bez kompletně vyplněné žádosti a zaslaných dokumentů nebude možné žádost v rámci grantu zpracovat

* Toto prohlášení se vyhotovuje v souvislosti se žádostí o poskytnutí finančního příspěvku od Nadačního fondu Pomáháme dětem, se sídlem Brno, Hlinky 505/118, PSČ 6645 34, IČ: 24234851, zapsané v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, v oddíle N, složka 978 (dále jen Nadační fond). * Prohlášuji, že ohledně mojí osoby nebylo soudem rozhodnuto o úpadku (není vedeno insolvenční řízení). Dále prohlašuji, že vůči moji osobě není vedeno exekuční řízení. * Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. V případě poskytnutí grantu z Nadačního fondu Pomáháme dětem se zavazuji ho použít pouze na účel, pro který byl nadací určen. V případě, že se ukáže nepravdivost nebo neúplnost níže uvedených údajů a prohlášení, se zavazuji k vrácení poskytnutého finančního příspěvku v plné výši. * Beru na vědomí, že zadané osobní údaje budou zpracovávány za účelem rozhodnutí o přidělení mimořádného grantu a následné archivace žádosti a souvisejících dokumentů. Jako žadatel o příspěvek uděluji Nadačnímu fondu Pomáháme dětem souhlas ke zpracování těchto osobních a citlivých údajů v souvislosti s činností nadačního fondu, tj. pro posouzení důvodů při rozhodování o poskytování nadačních příspěvků a pro případné uzavření darovací smlouvy. Tento souhlas uděluji na nezbytně nutnou dobu s možností jeho písemného odvolání.
Více informací o ochraně osobních údajů

Žádost o příspěvek pro fyzické osoby (samoživitele) – PROJEKT 3×3 – OSVČ

Formulář PROJEKT 3x3

Jméno a příjmení

Trvalé bydliště

Počet dalších osob žijících ve společné domácnosti

Děti žijící ve společné domácnosti

1. dítě

2. dítě

3. dítě

4. dítě

Popis mimořádné situace

Informace o zaměstnání žadatele za posledních 12 měsíců

1.

2.

3.

4.

K zaevidování a posouzení žádosti je nutné neprodleně zaslat tyto požadované dokumenty

Kontakty